О некоторых старых и новых правилах вакцинации.
© ZN.UA
После кратковременного спада ковидной волны Украина снова пересекла рубеж в тысячу положительных тестов ежедневно. Мы приближаемся к осени, а с ней, очевидно, и к новой волне, которая, согласно всем прогнозам, обещает быть тяжелее из-за доминирования дельта-штамма коронавируса. Предотвратить следующую волну вряд ли возможно. Так что главная задача — минимизировать нагрузку на систему предоставления медицинской помощи и количество потерь из-за COVID-19.
О том, готова ли Украина к новой волне коронавируса, как мотивировать людей 60+ и врачей вакцинироваться, а также о вакцинации детей и беременных ZN.UA расспрашивало врача-инфекциониста, детского иммунолога, главу Национально-технической группы экспертов по вопросам иммунопрофилактики (НТГЭИ) Федора Лапия.
— Федор Иванович, готова ли Украина к новой волне коронавируса? Каковы ваши ожидания? Какие последние решения штаба по ключевым моментам, и какие, по вашему мнению, нужно принять в ближайшее время?
— Мы готовы больше, чем год назад. Дважды в одну воду не входят. С точки зрения предоставления медицинской помощи, быстрого переоборудования и переориентации госпиталей, опыт, который мы приобрели за последний год, остается с нами. Многие сейчас уже вошли в свой штатный режим работы. Но быстро переориентировать стационары для приема ковидных пациентов не будет проблемой.
Конечно, есть опасения, о которых нужно говорить, которые смущают штаб с самого начала. Я не соглашаюсь с критическими нападками, дескать, Минздрав не думает о людях возраста 60+. Другое дело, что сейчас мы анализируем причины, из-за которых не можем достучаться до них.
С самого начала возрастных людей определили как приоритетную группу для вакцинации. И когда, например, обсуждался вопрос о массовой вакцинации (многие утверждали, что ее нужно открыть всем), то прежде чем это сделать или перейти к следующему этапу вакцинации, нужно было ответить на основной вопрос — обеспечить достаточное количество доз вакцин всем желающим возраста 60+, прежде всего из групп риска. Надо быть реалистами — наши стартовые позиции намного хуже, чем вообще в Европе, Израиле, США. А потому следует понимать, что даже делая максимально возможное, мы все равно можем иметь много неудач.
Сегодня вакцины есть. Социологические опросы свидетельствуют, что люди возраста 60+ готовы вакцинироваться. Однако уровень охвата вакцинацией среди них низок. И это основная проблема. Необходимо понимать, где есть барьеры.
То, что происходит в информационном пространстве, в частности и высказывания некоторых врачей, главных врачей, само по себе создает достаточно преград. К сожалению, у нас много свидетельств того, что сами медицинские работники отговаривают возрастных людей от вакцинации. Кроме того, многие люди возраста 60+ летом выезжают в село, на дачи или вообще живут в селах. И это уже проблема и физической доступности пунктов прививки.
— И здесь встает вопрос: а может, врачи что-то знают и потому так поступают?
— Конечно. Элемент доверия важен. Люди возраста 60+, готовые вакцинироваться, приходят к врачу, а он им говорит: «Вы уже в почтенном возрасте, еще и имеете хронические сопутствующие заболевания. Зачем вам вакцинироваться?» Мы ищем пути, как обойти этот барьер.
— Кстати, а вы вакцинированы?
— Да. Первая доза — AstraZeneca (Covishield), вторая — вакцина южнокорейского производителя AstraZeneca. Также вакцинированы первой дозой и мои родители. В скором времени получат вторую дозу вакцины.
Если говорить о том, насколько мы готовы к новой волне ковида, то мы понимаем, что количество официальных случаев заболевания понемногу начинает расти. Люди возраста 60+ будут составлять основной контингент тех, кто будет нуждаться в госпитализации из-за тяжелого течения заболевания. И это будет перегружать систему предоставления медицинской помощи, поскольку наше население стареет, и оно не охвачено прививками. От этого будут страдать и другие пациенты.
Поэтому сейчас, пока еще есть в запасе время, нужно снова говорить о вакцинации групп риска — людей, склонных к тяжелому протеканию COVID-19, или работа которых критически важна для обеспечения функционирования государства: тех, у кого хронические заболевания, медицинских работников, сотрудников критических служб, которые должны завтра быть на работе, а не на больничном.
Но опять-таки, если вакцина есть, а люди от нее отказываются, то пока мы ищем каналы, как их уговорить, мы должны вакцинировать других людей. С точки зрения популяризации, мы видим (и это было понятно с самого начала), что если сосед, друг, родственник, дети вакцинированы, это работает на то, чтобы человек убедился: вакцина безопасна, она защищает, и почему тогда я до сих пор не вакцинирован?
С самого начала вакцинации в Украине многие медицинские работники не вакцинировались и наблюдали за коллегами, которые прививались. А потом, убедившись, что это безопасно, в марте-апреле и сами пошли на вакцинацию. Сейчас среди медицинских работников как целевой группы охват прививками около 50 процентов. Конечно, это намного меньше, чем в других странах.
И здесь мы снова говорим о среде. Когда вакцинированные дети начинают давить на своих родителей, последних часто отговаривают от вакцинации медработники поликлиник. Сейчас открывается все больше центров массовой вакцинации. Возрастных людей там либо пропускают вне очереди, либо создают для них отдельные очереди или специальные часы. Мы считаем, что это частично решит проблему и поможет минимизировать потери, которые у нас будут во время следующей волны. Мы не говорим, что сможем предотвратить следующую волну. Это невозможно, даже если сейчас вакцинируем 10–20 миллионов человек. Задача — минимизировать нагрузку на систему предоставления медицинской помощи и количество потерь из-за COVID-19.
— Предварительные результаты исследования Центра общественного здоровья свидетельствуют о том, что 40% украинцев уже переболели и могут иметь антитела к коронавирусу. Нужно ли в таком случае вакцинировать всех?
— Надо четко разграничивать так называемые сероэпидемиологические исследования, которые дают нам картину того, что уже произошло, чтобы понимать, что нас ожидает. Такие исследования нужно было провести еще год назад. Почему этого не сделали, вопрос уже риторический. Тем более, если у нас есть Академия медицинских наук Украины с ее потенциалом.
В исследовании, которое, хотя и запоздало, сейчас проводится, есть очень качественная выборка, вовлечены социологи, специалисты из-за рубежа, из CDC (США).
Сбор данных и анализы проводили с 7 июня по 9 июля. Вообще протестировали почти 6,4 тысячи невакцинированных взрослых украинцев. Окончательные результаты исследователи планируют представить в сентябре. Обнародованные ЦОЗ результаты промежуточны. Но они действительно говорят о том, что у 40% участников исследования выявлены антитела ковида. Однако означает ли это, что 40% взрослого населения защищены от COVID-19? Отнюдь нет.
И здесь следовало бы подчеркнуть: совсем другое дело, когда часто вне таких исследований люди определяют наличие у себя антител, их уровень. Во-первых, тест-системы в разных лабораториях отличаются поколением, погрешностью и, как следствие, их трудно интерпретировать. Во-вторых, наличие антител — половина картины. Есть еще клеточный иммунный ответ, который тест на антитела не определит. Кстати, обследовать человека перед вакцинацией на уровень антител не рекомендуют ни в США, ни в Канаде, ни в Великобритании. Уровень антител у человека может быть низким, но вместе с тем он может иметь неплохую защиту от вируса благодаря клеточному иммунитету. И наоборот. Это к тому, почему не нужно обследовать перед вакцинацией на антитела тех, кто уже переболел.
— На нас надвигается дельта-штамм. Он более контагиозный, заболевание развивается быстрее и протекает сложнее. И он поражает детей. Уже есть официальные смерти. Считаю замечательной инициативой Минздрава, что отныне школы не будут работать даже в оранжевой зоне, если от ковида не привиты 80% учителей. А что с детьми? В мире разрешено прививать вакциной Pfizer с 12 лет. В приказе украинского Минздрава есть перечень сопутствующих заболеваний, делающих возможными прививки. Но он очень ограниченный. В Украине в прививке отказывают даже подросткам, которым через несколько месяцев исполнится 18 лет. Правильно ли это, по вашему мнению? Чем мотивировано? И планируете ли это менять?
—Эти рекомендации Минздрава предоставляла НТГЭИ. Аргументы, которые мы выносили на штаб Минздрава, были приняты. Да, Израиль, Франция, Италия и США начали универсальную вакцинацию детей от 12 лет вакциной от Pfizer/BioNTech. Украина же на сегодняшний день приняла позицию Великобритании.
В чем предостережение?
Если сейчас мы начнем еще и вакцинацию детей, то практически будем стоять на двух платформах, которые расходятся в разные стороны. Мы не сможем это охватить. Просто не хватит человеческих ресурсов, которые это будут делать. Нам следует сконцентрироваться на людях из группы риска — старшего возраста, с хроническими заболеваниями.
Кроме того, есть еще некоторые тревоги, из-за которых мы приняли такое решение. И Великобритания, кстати, также. Дело в том, что единственная вакцина, которую сейчас разрешают использовать для детей от 12 лет у нас и в ЕС, Великобритании — это Pfizer. В системе фармэконадзора за побочными реакциями после прививания ею были зафиксированы миокардиты — поражения сердечной мышцы. Эти случаи большей частью концентрировались в возрастной группе от 16 до 19 лет. То есть можно предполагать большую склонность именно младших людей.
Британцы обеспокоены тем, что вакцинация детей может привести к повышению частоты миокардитов. Эту проблему изучают. Поль Офит, ведущий американский эксперт по иммунопрофилактике — педиатр, иммунолог, вирусолог, руководитель Центра образования по вопросам вакцинации Детской больницы Филадельфии — утверждает, что в масштабе миокардиты составляют единичные случаи.
В Украине у нас уже около 50 случаев смертей от ковида детей до 18 лет. Это дети, которые преимущественно имели сопутствующие заболевания. Поэтому сейчас мы приняли решение вакцинировать детей именно с сопутствующими заболеваниями, поскольку здесь польза от вакцинации превышает риски от нее. Однако это не означает, что решение не будет пересмотрено в случае обновления данных о безопасности вакцины. Европейское агентство по лекарственным средствам, ЕCDC, комментируя ситуацию, также отметило, что хотело бы иметь больше данных о безопасности вакцин для детей.
Сейчас основная целевая группа в Украине — это взрослые, мы концентрируемся на них. Изменения в инструкцию к вакцине от Pfizer в Украине были утверждены 8 июля. И пока что в приказе мы приняли такой компромиссный вариант.
— А что вы думаете о вакцинации беременных? Нужно? Безопасно?
— Я это поддерживаю. Также вакцинацию беременных поддерживают Израиль, США, Великобритания и многие другие страны. Можно посмотреть рекомендации их профессиональных обществ. Но опять же позиция НТГЭИ — мы рекомендуем использовать мРНК-вакцину. О ее использовании для беременных есть больше данных исследований и опыта.
И все равно мы говорим о приоритетности вакцинирования среди беременных. Прежде всего это медицинские работники и те, кто имеет сопутствующие заболевания, определяющие тяжелое течение COVID-19.
Вакцинация является добровольной, и женщина должна посоветоваться и решить для себя, хочет ли она вакцинироваться. Но мы не должны ставить барьеры беременным, которые этого хотят. Опять же, беременность является не столько причиной высокого риска смерти от COVID-19, сколько высокого риска госпитализации и тяжелого течения с попаданием в реанимацию. Это на сегодняшний день определено, поэтому мы приняли решение выбирать приоритетность и предлагать такие варианты.
Например, CoronaVac противопоказан беременным. И здесь мы не можем действовать вопреки инструкции. Но если беременная женщина хочет защититься от ковида другой вакциной, мы не должны создавать ей барьеры. Недавно были опубликованы данные системы надзора о безопасности лекарственных средств. Проанализированы почти 35 тысяч беременных, которые на момент вакцинации или уже были беременны, или забеременели после вакцинации. Никаких рисков не выявлено. Не были выявлены риски и у беременных животных, еще до клинического исследования.
— Как вы относитесь к комбинированию вакцин от ковида разных производителей? Может ли украинец, получив первую дозу одной вакцины, сделать вторую прививку другой?
— На сегодняшний день данных об эффективности в случае комбинирования у нас нет. Есть данные об иммуногенности. То есть иммунный ответ по уровню антител весьма высок, но это не эквивалентно эффективности. Просто некоторые страны оказались в ситуации, когда с ограничением использования вакцины от AstraZeneca в определенных возрастных группах автоматически встал вопрос о второй дозе.
Оптимально все же использовать и первую, и вторую дозы вакцины одного производителя. Например, если вы покупаете бытовую технику, там тоже написано, что гарантия сохраняется при соблюдении определенных условий. Так же и с вакциной. Производитель говорит, что изучал первую и вторую дозу продукта. И эффективность обеспечивается на определенном уровне. Об эффективности смешанных схем данных на сегодняшний день нет, но есть вопрос юридический. С юридической точки зрения, мы приняли решение: если на первую дозу AstraZeneca у человека была тяжелая аллергическая реакция, то для второй дозы можно использовать Pfizer или Moderna.
На последнем штабе также рассматривались временные рекомендации по ситуациям, когда непреднамеренно были допущены ошибки. Например, не соблюдены интервалы между первой и второй дозами. CoronаVac введен раньше, чем через 14 дней. Или вторую дозу вакцины от Pfizer — раньше, чем через 21 день. Засчитывать это или нет? За основу были взяты адаптированные для Украины рекомендации Канады и США, со ссылкой на рекомендации ВОЗ. В скором времени они будут доступны в Украине.
— Есть случаи, когда люди получили первую дозу CoronаVac, а вторую, например, Moderna. Что делать в таком случае?
— Для таких ситуаций утверждена рекомендация через 28 дней ввести одну из двух вакцин: ту, которую ввели первой, или ту, что была второй. Чтобы иметь законченную схему вакцинации.
— Снизилась ли из-за ковида активность прививания от других заболеваний? Если да, то чем это нам угрожает?
— Снижение было весной 2020 года, но закончили мы этот год по уровню охвата прививками лучше, чем ожидали. В течение лета 2020 года мы неплохо ликвидировали провал с рутинной вакцинацией. Последние случаи столбняка, зарегистрированные в Украине, ярко демонстрируют, что другие болезни никуда не исчезают. Особенно, если речь идет о такой инфекции как столбняк, которая попадает через раны. Заболеть могут и дети, и взрослые.
— У кого мы закупаем вакцины? Кто занял в поставках российскую нишу?
— Российские вакцины не прошли перерегистрацию. Это было связано даже не с военной агрессией РФ, а с отсутствием возможности предоставить GMP-сертификаты, предусмотренные украинским законодательством. То есть здесь, как говорят, совпадение, хотя, конечно, есть и другие моменты.
Вакцину БЦЖ мы сначала использовали от канадской компании «Интервакс», которая изготовляла ее в Болгарии. Сейчас используем индийскую от «Серум-Института». Вакцина от АКДП — тоже индийская. КПК (корь, паротит, краснуха) — из Бельгии и США. От гепатита В — из Южной Кореи.
— Ежегодно появляется все больше аллергиков. Наблюдаете ли вы рост аллергических реакций на прививку вакцинами даже качественных производителей?
— Аллергических реакций не будет, если не проводить прививку. Когда проводится массовая вакцинация, конечно, в отдельных случаях могут быть тяжелые аллергические реакции. Они в Украине зарегистрированы, в частности анафилактический шок, отек Квинке или крапивница. Однако все эти случаи закончились выздоровлением.
Если говорить о росте количества аллергиков, то в августе, например, будет сезон цветения амброзии. И это, конечно, увеличит количество аллергических реакций. Но это не имеет отношения к вакцинации.
— Что ожидает детей, которых родители решают вообще не прививать с рождения?
— Во-первых, это риск для жизни и здоровья ребенка. Во-вторых, родители должны понимать, и здесь государству следовало бы занимать более активную позицию, в частности и детскому омбудсмену, что дети не являются собственностью родителей, это не мебель, которую они покупали и ею распоряжаются. Дети являются гражданами Украины и имеют те же права, что и взрослые, в частности и на защиту своего здоровья и жизни. Хотелось бы, чтобы государство активнее защищало право ребенка на защиту от инфекционных болезней, если родители по тем или иным соображениям приходят к неким абсурдным выводам, и таким образом подвергают собственного ребенка опасности.
По аналогии со многими другими странами (также мы говорим о выводах Европейского суда по правам человека), государство имеет право применять принуждение тем или иным способом в интересах ребенка, защищая его от инфекционных болезней. Речь не идет о штрафах, как в Италии или Франции. Речь не идет о судебных исках против родителей, хотя опять же, там, где есть нарушение прав ребенка, и он пострадал, заболел, потому что родители отказались его вакцинировать, мне кажется, ради других детей государству следовало бы (или прокуратуре, или детскому омбудсмену) этим обеспокоиться. Но, наверное, это больше присуще Бельгии, чем Украине. Поэтому, скажем так, косвенное давление уже заложено в законах Украины. Это законы о защите населения от инфекционных болезней и о санэпидблагополучии. Статьи, которые ограничивают право посещать организованный детский коллектив, не противоречат выводам Европейского суда по правам человека. Это не является ограничением доступа к образованию, хотя многие пытаются представить это именно так — как нарушение конституционного права.
Конституция — это общие положения, которые непосредственно реализуются через законы. В статье 33 Конституции зафиксировано право граждан Украины свободно покидать ее территорию. Однако попробуйте сделать это без загранпаспорта, в обход КПП, в период пандемии COVID-19. Так же и с образованием. Есть порядок, согласно которому ребенок может посещать детский коллектив, учебное заведение. Не думаю, что сейчас государство будет применять какие-то другие санкции. По крайней мере хотелось бы, чтобы в Украине выполнялись законы. Ну и омбудсмен по защите прав детей занимался защитой прав детей.
— Украинцы очень изобретательны. Многие из родителей, дети которых поступают в вузы за рубежом (прежде всего в США), просто покупают карту вакцинации. Сколько, по вашим данным, стоит такая карта?
— Смотря, куда и как оформляться. В Украине это не новость. Еще до пандемии COVID-19, когда родители приходили ко мне на прием, и я спрашивал, сколько стоит жизнь их непривитого ребенка, они рассказывали, что в кабинете прививки, если они говорили, что вакцинировать ребенка не желают, им предлагали вылить вакцину и сделать запись о прививке за 50 гривен. За справку в школу врачи берут 200–500 гривен. А карта вакцинации для поступления за рубежом может стоить 1000–1500 гривен.
— Мы пережили эпидемию кори. Вспышка какого заболевания угрожает нам из-за отказа от прививок?
—Корь немного отступила. В этом нам помогла пандемия, поскольку разграничение контактов не способствует распространению, в частности, и кори. Но это не означает, что она у нас исчезла и что все обстоит благополучно. Несмотря на то, что 2020 год мы закончили лучше, чем ожидали, именно с первой дозой вакцин КПК у нас есть проблемы. Эти дети накапливаются, вирус и в дальнейшем циркулирует. Так что как только начнут снимать ограничения и контакты участятся, когда дети пойдут в школу, это будет способствовать распространению кори. И можно ожидать следующий цикл, потому что корь была и в 2020 году.
Нам угрожает все, в частности и столбняк. Чем больше невакцинированных, тем больше мы видим случаев заболевания.